Je désire devenir membre de la SoQibs
régulier (75$ plus taxes)
étudiant* (25$ plus taxes)
* une preuve de statut doit être faxée à la SoQibs au numéro ci-bas.

*les champs avec un astérisque doivent absolument être remplis

*Titre
*Prénom
*Nom



*Profession
Poste académique



*Établissement
Faculté
Département, direction, service




Local, suite, etc
*Adresse
*Ville *Province
*Pays
*Code postal



*Téléphone

poste

Fax
*Courriel

Je désire payer mon inscription par:

chèque
veuillez me facturer
(si à une adresse ou personne différente que celle de l'inscription ci-haut, veuillez l'indiquer dans la case "Commentaires" ci-bas.)

Paiement par chèque

Vous pouvez payer votre inscription par chèque (libellé à l'ordre de la SoQibs) en envoyant le formulaire ci-haut (vous pouvez imprimer ce formulaire pré-rempli) ainsi que le chèque à l'adresse suivante:

SoQibs
Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
3001 12e avenue Nord
Sherbrooke Qc
J1H 5N4
CANADA

Tél: (819) 346-1110 poste 15894
Fax: (819) 820-6853


Commentaires/Questions: